L'assistenza dermatologica nel paziente oncologico
Dott.ssa Pucci Romano
Medico chirurgo Specialista in Dermatologia
Introduzione
Negli ultimi anni, quale risultanza degli avanzamenti in termini di assistenza medica e di ricerca scientifica, per molti pazienti oncologici si è ottenuto un prolungamento della sopravvivenza e degli intervalli liberi da malattia.
Se il tempo si dilata, se l'emergenza cessa o si affievolisce, se il margine di guarigione diventa significativo, il concetto di qualità di vita del paziente oncologico assume un ruolo centrale nella gestione e nell'assistenza dello stesso. Dati sempre più significativi suggeriscono, inoltre, che la percentuale di sopravvivenza del paziente oncologico è strettamente correlata, oltre che alle terapie specifiche a cui viene sottoposto, anche all'atteggiamento psicologico con cui questi si pone verso la patologia.
Quale riflesso del miglioramento dei risultati degli specifici approcci terapeutici, siano essi medici, radioterapici o chirurgici, negli ultimi tempi si è data particolare attenzione agli effetti collaterali di questi.
La cute, in particolare, è l'organo a carico del quale gli effetti delle terapie salvavita, spesso molto invasive, a cui viene sottoposto il paziente oncologico, risultano più manifeste: gli esiti cicatriziali spesso evidenti ed invalidanti della chirurgia, le radiodermiti secondarie a trattamenti radianti, i danni da chemioterapia tradizionale e la tossicità cutanea da farmaci di nuova generazione. Il dermatologo acquisisce, in tal modo, un ruolo molto importante in tutti i passaggi terapeutici ai quali il paziente oncologico si sottopone.
La chirurgia
La chirurgia è spesso la prima scelta terapeutica per una problematica oncologica. Nonostante si tenda a preferire approcci chirurgici sempre più conservativi, l'esito cicatriziale di un intervento è spesso antiestetico, deturpante e, a volte, mutilante.
L'assistenza dermatologica può essere importante per il trattamento degli esiti, in termini di prevenzione, cura e acquisizione di tecniche di camouflage allo scopo renderli meno evidenti. Un'assistenza dermatologica preventiva, propedeutica all'intervento chirurgico, potrebbe potenziare i poteri riparativi della pelle e prevenire una cicatrizzazione deturpante.
Inoltre, se l'intervento chirurgico prevede anche un tempo ricostruttivo risulta di fondamentale importanza preservare la cute della zona da ricostruire allo scopo di ottenere un miglior risultato estetico.
La chemioterapia
Gli effetti collaterali o tossici della chemioterapia costituiscono un aspetto molto importante di questo trattamento medico, tanto che vengono costantemente associati alla chemioterapia dall'opinione pubblica.
La tossicità cutanea da farmaci antineoplastici può essere sia locale che sistemica.
La tossicità locale si presenta nei tessuti che circondano la sede di somministrazione del farmaco e può variare da un transitorio disagio locale durante la somministrazione, ad una grave necrosi tissutale, con danni potenziali a strutture nervose e tendinee. Le alterazioni cutanee sistemiche comprendono dermatiti, alterazioni ungueali, iperpigmentazione, orticaria, eritema alle estremità, reazioni di fotosensibilità, reazioni da potenziamento di radiazioni, sindrome dell'eritrodisestesia palmo-plantare, ulcere del cavo orale, etc. Molte di queste reazioni cutanee sono autolimitate e si mantengonop solo per il tempo della terapia.
Inoltre, non deve essere sottovalutato il massiccio insulto ossidativo che tutto l'organismo esposto alla chemioterapia subisce. La cute, in particolare, va incontro a un processo di invecchiamento precoce che si manifesta con la comparsa di lesioni tipiche del danno ossidativo: cheratosi, macchie pigmentarie, rughe, ispessimento e secchezza.
Un approccio dermo-cosmetologico, integrato e personalizzato, può mitigare l'impatto tossico dei trattamenti oncologici e fornire al paziente un'attenzione verso aspetti relativi alla percezione della propria immagine, ampliando, quindi, il concetto di "progetto terapeutico".
Merita un'attenzione particolare uno degli effetti collaterali più frequenti e più temuti della chemioterapia sistemica: l'Alopecia.
Alopecia:
L'esperienza di una perdita completa o quasi completa dei capelli è spesso descritta dai pazienti come l'effetto collaterale più devastante della chemioterapia. I capelli sono, infatti, una parte integrante dell'immagine corporea e la loro perdita può riflettersi in maniera negativa sull'immagine di se stessi, del proprio corpo e sulle abilità relazionali sociali.
Gli agenti chemioterapici che più frequentemente sono associati alla perdita dei capelli sono la ciclofosfamide, l'adriamicina, la dactinomicina, il docetaxel, l'etoposide, l'idarubicina, l'irinotecan, la vincristina, etc. Nella maggior parte dei casi la perdita dei capelli è un fenomeno reversibile; a volte i capelli iniziano a ricrescere nonostante il proseguimento della terapia e non è insolito che nuovi capelli ricompaiano due o tre mesi più tardi. La crescita dei capelli durante il trattamento può essere spiegata dal fatto che, quando viene ricevuto l'insulto chemioterapico iniziale, una certa percentuale di capelli è nella fase di telogen, o di riposo. L'effetto tossico degli agenti chemioterapici interessa principalmente i capelli nella loro fase di crescita anagen che è responsabile dell'85% dei follicoli piliferi sul cuoio capelluto. Poiché la fase di anagen dura circa tre mesi, è comune non vedere una ricrescita di capelli per un periodo di tre/cinque mesi.
Un'accurata visita dermatologica che preceda l'inizio della chemioterapia e che preveda un'esaustiva informazione, potrebbe alleggerire il disagio psicologico del paziente causato dagli eventuali effetti collaterali secondari al trattamento.
I pazienti, pur informati correttamente dal proprio oncologo, necessitano di un'assistenza interdisciplinare in cui la figura del dermatologo assume un ruolo importante per favorire e sviluppare quel sinergismo tanto auspicato dai medici e dai pazienti.
Nuovi chemioterapici
Tossicità cutanea ed inibitori dell'EGFR (Epidermal Growth Factor Receptor)
La ricerca scientifica negli ultimi anni ha indirizzato gran parte dei suoi sforzi a realizzare farmaci di nuova generazione (anticorpi monoclonali, piccole molecole inibitrici, etc.) allo scopo di bloccare specifici recettori, espressi dalle cellule neoplastiche, capaci di svolgere un ruolo cruciale nei processi di moltiplicazione e di progressione della patologia.
Il recettore per il fattore di crescita epidermoidale (EGFR) svolge un ruolo centrale in diverse neoplasie (colon/retto, testa/collo, polmone, etc.) stimolando la cellula tumorale a riprodursi e a creare nuovi vasi sanguigni utili alla sua sopravvivenza.
L'EGFR è frequentemente iperespresso nel tessuto neoplastico e svolge la sua fisiologica azione a livello cutaneo, nelle cellule dell'epidermide, contribuendo al mantenimento dell'integrità della cute e favorendo la rigenerazione delle cellule epiteliali. I farmaci di nuova generazione, bloccando l'EGFR, determinano, pertanto, alterazioni a livello del follicolo pilosebaceo, modificazioni della crescita delle unghie e del comportamento dei cheratinociti con un'alterazione della loro funzione di barriera verso gli agenti esterni.
La follicolite è la manifestazione più frequente di tossicità da anti-EGFR, con una percentuale di insorgenza che raggiunge l'85%. La follicolite colpisce generalmente le aree seborroiche, come il tronco e il volto.
Evidenze scientifiche per alcuni di questi nuovi farmaci (cetuximab) dimostrano che la gravità di tale manifestazione cutanea è direttamente proporzionale all'efficacia del trattamento.
Peraltro molti pazienti, pur informati di tale correlazione, decidono di interrompere il trattamento a causa dell'intensità degli effetti collaterali cutanei.
La xerosi è la seconda reazione cutanea in ordine di frequenza, segnalata in circa il 45% dei casi. Si tratta di una reazione generalizzata che coinvolge tutto l'ambito cutaneo ed è espressione di un'alterazione della funzione barriera della cute. Spesso alla secchezza cutanea segue la fissurazione della cute che può interessare solo lo strato superficiale (dermatiti fissurate), oppure può coinvolgere gli strati più profondi fino alla formazione di ulcere che possono causare sanguinamenti.
L'onicocriptosi è un'ulteriore manifestazione di tossicità cutanea che ha un'incidenza di circa il 6%. L'onicocriptosi frequentemente esita in una perionissi e, successivamente, nella formazione di granuloma piogenico reattivo, accompagnato da una sintomatologia dolorosa importante.
Follicolite, secchezza cutanea, danni ungueali antiestetici; ancora una volta la pelle diventa il palcoscenico della sofferenza, quasi più dell'organo interessato al tumore.
La radioterapia
Spesso per il paziente oncologico, in seguito all'intervento chirurgico, si vede necessaria una sterilizzazione del sito dell'intervento con cicli di radioterapia. L'esposizione alle radiazioni ionizzanti induce eccitazioni e ionizzazioni degli atomi a livello dei tessuti irradiati con secondaria distruzione tissutale.
Conseguenze frequenti di tali trattamenti radianti sono le radiodermiti, ovvero delle profonde infiammazioni cutanee molto fastidiose per il paziente. Le radiodermiti si distinguono in forme acute e croniche. Le prime sono precoci e in base alla loro intensità sono classificate in tre gradi come le ustioni, alle quali sono riconducibili per i loro aspetti clinici. Le seconde hanno un periodo di insorgenza molto variabile da pochi giorni a parecchi anni.
Pochi accorgimenti topici mirati e competenti possono evitare pressocché del tutto le radiodermiti acute e prevenire quelle a distanza.
Una pelle robusta e protetta può supportare l'insulto radiante senza danneggiarsi, pertanto una vigilanza dermatologica costante durante la radioterapia può evitare che questa pratica terapeutica sia gravata da fastidiose sequele cutanee.
Conclusioni
Il tempo che intercorre tra la remissione della malattia neoplastica e la recidiva sta diventando sempre più lungo ed i medici alla fine dei trattamenti si trovano a riconsegnare alla vita un organismo profondamente minato dalle terapie subite, il cui corpo diventa simbolo della sua sofferenza. Ne consegue la necessità di fornire al paziente oncologico un servizio di assistenza dermo-cosmetologica che rientra in un ben più ampio progetto strettamente multidisciplinare che vede coinvolti l'oncologo, il chirurgo, il radioterapista, il fisioterapista, il dermatologo... Tale collaborazione ha lo scopo di prevenire, quando possibile, di contrastare e limitare i danni che il paziente oncologico subisce, migliorandone la compliance alle terapie specifiche e la qualità della vita.
La nostra clinica ha redatto un vero e proprio protocollo dermo-cosmetologico che si affianchi a quello oncologico, diventandone parte integrante e inscindibile, con lo scopo di rispondere a tutte le necessità terapeutiche collaterali alla terapia di base.
Bibliografia
1. Romano M.C. "Ritorno allo specchio"
AIOTE (ass. Italiana Oncologia della Terza Età)
febbraio 2007
2. Romano M.C. "L'estetica del paziente oncologico"
LA Pelle anno 11 n°5 2006
3. D.S. Fischer "Chemioterapia antitumorale - manuale pratico"
Terza edizione italiana 2005
4. Perez-Soler R et al. "Determinants of tumor response and survival with erlotinib in patients with non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol 2004;22:3238-47
5. Chang GC et al. "Complications of therapy in cancer patients: case 1. Paronychia and skin hyperpigmentation induced by gefitinib in advanced non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol 2004;22:4646-8
Medico chirurgo Specialista in Dermatologia
Introduzione
Negli ultimi anni, quale risultanza degli avanzamenti in termini di assistenza medica e di ricerca scientifica, per molti pazienti oncologici si è ottenuto un prolungamento della sopravvivenza e degli intervalli liberi da malattia.
Se il tempo si dilata, se l'emergenza cessa o si affievolisce, se il margine di guarigione diventa significativo, il concetto di qualità di vita del paziente oncologico assume un ruolo centrale nella gestione e nell'assistenza dello stesso. Dati sempre più significativi suggeriscono, inoltre, che la percentuale di sopravvivenza del paziente oncologico è strettamente correlata, oltre che alle terapie specifiche a cui viene sottoposto, anche all'atteggiamento psicologico con cui questi si pone verso la patologia.
Quale riflesso del miglioramento dei risultati degli specifici approcci terapeutici, siano essi medici, radioterapici o chirurgici, negli ultimi tempi si è data particolare attenzione agli effetti collaterali di questi.
La cute, in particolare, è l'organo a carico del quale gli effetti delle terapie salvavita, spesso molto invasive, a cui viene sottoposto il paziente oncologico, risultano più manifeste: gli esiti cicatriziali spesso evidenti ed invalidanti della chirurgia, le radiodermiti secondarie a trattamenti radianti, i danni da chemioterapia tradizionale e la tossicità cutanea da farmaci di nuova generazione. Il dermatologo acquisisce, in tal modo, un ruolo molto importante in tutti i passaggi terapeutici ai quali il paziente oncologico si sottopone.
La chirurgia
La chirurgia è spesso la prima scelta terapeutica per una problematica oncologica. Nonostante si tenda a preferire approcci chirurgici sempre più conservativi, l'esito cicatriziale di un intervento è spesso antiestetico, deturpante e, a volte, mutilante.
L'assistenza dermatologica può essere importante per il trattamento degli esiti, in termini di prevenzione, cura e acquisizione di tecniche di camouflage allo scopo renderli meno evidenti. Un'assistenza dermatologica preventiva, propedeutica all'intervento chirurgico, potrebbe potenziare i poteri riparativi della pelle e prevenire una cicatrizzazione deturpante.
Inoltre, se l'intervento chirurgico prevede anche un tempo ricostruttivo risulta di fondamentale importanza preservare la cute della zona da ricostruire allo scopo di ottenere un miglior risultato estetico.
La chemioterapia
Gli effetti collaterali o tossici della chemioterapia costituiscono un aspetto molto importante di questo trattamento medico, tanto che vengono costantemente associati alla chemioterapia dall'opinione pubblica.
La tossicità cutanea da farmaci antineoplastici può essere sia locale che sistemica.
La tossicità locale si presenta nei tessuti che circondano la sede di somministrazione del farmaco e può variare da un transitorio disagio locale durante la somministrazione, ad una grave necrosi tissutale, con danni potenziali a strutture nervose e tendinee. Le alterazioni cutanee sistemiche comprendono dermatiti, alterazioni ungueali, iperpigmentazione, orticaria, eritema alle estremità, reazioni di fotosensibilità, reazioni da potenziamento di radiazioni, sindrome dell'eritrodisestesia palmo-plantare, ulcere del cavo orale, etc. Molte di queste reazioni cutanee sono autolimitate e si mantengonop solo per il tempo della terapia.
Inoltre, non deve essere sottovalutato il massiccio insulto ossidativo che tutto l'organismo esposto alla chemioterapia subisce. La cute, in particolare, va incontro a un processo di invecchiamento precoce che si manifesta con la comparsa di lesioni tipiche del danno ossidativo: cheratosi, macchie pigmentarie, rughe, ispessimento e secchezza.
Un approccio dermo-cosmetologico, integrato e personalizzato, può mitigare l'impatto tossico dei trattamenti oncologici e fornire al paziente un'attenzione verso aspetti relativi alla percezione della propria immagine, ampliando, quindi, il concetto di "progetto terapeutico".
Merita un'attenzione particolare uno degli effetti collaterali più frequenti e più temuti della chemioterapia sistemica: l'Alopecia.
Alopecia:
L'esperienza di una perdita completa o quasi completa dei capelli è spesso descritta dai pazienti come l'effetto collaterale più devastante della chemioterapia. I capelli sono, infatti, una parte integrante dell'immagine corporea e la loro perdita può riflettersi in maniera negativa sull'immagine di se stessi, del proprio corpo e sulle abilità relazionali sociali.
Gli agenti chemioterapici che più frequentemente sono associati alla perdita dei capelli sono la ciclofosfamide, l'adriamicina, la dactinomicina, il docetaxel, l'etoposide, l'idarubicina, l'irinotecan, la vincristina, etc. Nella maggior parte dei casi la perdita dei capelli è un fenomeno reversibile; a volte i capelli iniziano a ricrescere nonostante il proseguimento della terapia e non è insolito che nuovi capelli ricompaiano due o tre mesi più tardi. La crescita dei capelli durante il trattamento può essere spiegata dal fatto che, quando viene ricevuto l'insulto chemioterapico iniziale, una certa percentuale di capelli è nella fase di telogen, o di riposo. L'effetto tossico degli agenti chemioterapici interessa principalmente i capelli nella loro fase di crescita anagen che è responsabile dell'85% dei follicoli piliferi sul cuoio capelluto. Poiché la fase di anagen dura circa tre mesi, è comune non vedere una ricrescita di capelli per un periodo di tre/cinque mesi.
Un'accurata visita dermatologica che preceda l'inizio della chemioterapia e che preveda un'esaustiva informazione, potrebbe alleggerire il disagio psicologico del paziente causato dagli eventuali effetti collaterali secondari al trattamento.
I pazienti, pur informati correttamente dal proprio oncologo, necessitano di un'assistenza interdisciplinare in cui la figura del dermatologo assume un ruolo importante per favorire e sviluppare quel sinergismo tanto auspicato dai medici e dai pazienti.
Nuovi chemioterapici
Tossicità cutanea ed inibitori dell'EGFR (Epidermal Growth Factor Receptor)
La ricerca scientifica negli ultimi anni ha indirizzato gran parte dei suoi sforzi a realizzare farmaci di nuova generazione (anticorpi monoclonali, piccole molecole inibitrici, etc.) allo scopo di bloccare specifici recettori, espressi dalle cellule neoplastiche, capaci di svolgere un ruolo cruciale nei processi di moltiplicazione e di progressione della patologia.
Il recettore per il fattore di crescita epidermoidale (EGFR) svolge un ruolo centrale in diverse neoplasie (colon/retto, testa/collo, polmone, etc.) stimolando la cellula tumorale a riprodursi e a creare nuovi vasi sanguigni utili alla sua sopravvivenza.
L'EGFR è frequentemente iperespresso nel tessuto neoplastico e svolge la sua fisiologica azione a livello cutaneo, nelle cellule dell'epidermide, contribuendo al mantenimento dell'integrità della cute e favorendo la rigenerazione delle cellule epiteliali. I farmaci di nuova generazione, bloccando l'EGFR, determinano, pertanto, alterazioni a livello del follicolo pilosebaceo, modificazioni della crescita delle unghie e del comportamento dei cheratinociti con un'alterazione della loro funzione di barriera verso gli agenti esterni.
La follicolite è la manifestazione più frequente di tossicità da anti-EGFR, con una percentuale di insorgenza che raggiunge l'85%. La follicolite colpisce generalmente le aree seborroiche, come il tronco e il volto.
Evidenze scientifiche per alcuni di questi nuovi farmaci (cetuximab) dimostrano che la gravità di tale manifestazione cutanea è direttamente proporzionale all'efficacia del trattamento.
Peraltro molti pazienti, pur informati di tale correlazione, decidono di interrompere il trattamento a causa dell'intensità degli effetti collaterali cutanei.
La xerosi è la seconda reazione cutanea in ordine di frequenza, segnalata in circa il 45% dei casi. Si tratta di una reazione generalizzata che coinvolge tutto l'ambito cutaneo ed è espressione di un'alterazione della funzione barriera della cute. Spesso alla secchezza cutanea segue la fissurazione della cute che può interessare solo lo strato superficiale (dermatiti fissurate), oppure può coinvolgere gli strati più profondi fino alla formazione di ulcere che possono causare sanguinamenti.
L'onicocriptosi è un'ulteriore manifestazione di tossicità cutanea che ha un'incidenza di circa il 6%. L'onicocriptosi frequentemente esita in una perionissi e, successivamente, nella formazione di granuloma piogenico reattivo, accompagnato da una sintomatologia dolorosa importante.
Follicolite, secchezza cutanea, danni ungueali antiestetici; ancora una volta la pelle diventa il palcoscenico della sofferenza, quasi più dell'organo interessato al tumore.
La radioterapia
Spesso per il paziente oncologico, in seguito all'intervento chirurgico, si vede necessaria una sterilizzazione del sito dell'intervento con cicli di radioterapia. L'esposizione alle radiazioni ionizzanti induce eccitazioni e ionizzazioni degli atomi a livello dei tessuti irradiati con secondaria distruzione tissutale.
Conseguenze frequenti di tali trattamenti radianti sono le radiodermiti, ovvero delle profonde infiammazioni cutanee molto fastidiose per il paziente. Le radiodermiti si distinguono in forme acute e croniche. Le prime sono precoci e in base alla loro intensità sono classificate in tre gradi come le ustioni, alle quali sono riconducibili per i loro aspetti clinici. Le seconde hanno un periodo di insorgenza molto variabile da pochi giorni a parecchi anni.
Pochi accorgimenti topici mirati e competenti possono evitare pressocché del tutto le radiodermiti acute e prevenire quelle a distanza.
Una pelle robusta e protetta può supportare l'insulto radiante senza danneggiarsi, pertanto una vigilanza dermatologica costante durante la radioterapia può evitare che questa pratica terapeutica sia gravata da fastidiose sequele cutanee.
Conclusioni
Il tempo che intercorre tra la remissione della malattia neoplastica e la recidiva sta diventando sempre più lungo ed i medici alla fine dei trattamenti si trovano a riconsegnare alla vita un organismo profondamente minato dalle terapie subite, il cui corpo diventa simbolo della sua sofferenza. Ne consegue la necessità di fornire al paziente oncologico un servizio di assistenza dermo-cosmetologica che rientra in un ben più ampio progetto strettamente multidisciplinare che vede coinvolti l'oncologo, il chirurgo, il radioterapista, il fisioterapista, il dermatologo... Tale collaborazione ha lo scopo di prevenire, quando possibile, di contrastare e limitare i danni che il paziente oncologico subisce, migliorandone la compliance alle terapie specifiche e la qualità della vita.
La nostra clinica ha redatto un vero e proprio protocollo dermo-cosmetologico che si affianchi a quello oncologico, diventandone parte integrante e inscindibile, con lo scopo di rispondere a tutte le necessità terapeutiche collaterali alla terapia di base.
Bibliografia
1. Romano M.C. "Ritorno allo specchio"
AIOTE (ass. Italiana Oncologia della Terza Età)
febbraio 2007
2. Romano M.C. "L'estetica del paziente oncologico"
LA Pelle anno 11 n°5 2006
3. D.S. Fischer "Chemioterapia antitumorale - manuale pratico"
Terza edizione italiana 2005
4. Perez-Soler R et al. "Determinants of tumor response and survival with erlotinib in patients with non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol 2004;22:3238-47
5. Chang GC et al. "Complications of therapy in cancer patients: case 1. Paronychia and skin hyperpigmentation induced by gefitinib in advanced non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol 2004;22:4646-8
